对付非典的措施能否控制新冠?柳叶刀子刊详述异同

摘要:(原标题:对付非典的措施能否控制新冠?柳叶刀子刊详述17年前后异同) 澎湃新闻记者 贺梨萍 当地时间3月5日,顶级医学期刊《柳叶刀》(The Lancet)子刊《柳叶刀-传染病》(The Lancet Infectious Diseases)以“个人观点”(Personal

(原标题:对付非典的措施能否控制新冠?柳叶刀子刊详述17年前后异同)

澎湃新闻记者 贺梨萍

当地时间3月5日,顶级医学期刊《柳叶刀》(The Lancet)子刊《柳叶刀-传染病》(The Lancet Infectious Diseases)以“个人观点”(Personal View)的形式在线发表了“我们能否以对付SARS的相同措施控制COVID-19?”。该文章指出,虽然SARS(严重急性呼吸综合征)和COVID-19(新冠肺炎)之间有惊人的相似之处,但病毒特性的不同将决定对SARS采取的相同措施是否也能最终对COVID-19取得成功。

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作者们认为,COVID-19与SARS在感染周期、传染性、临床严重程度和社区传播程度等方面存在着差异。不过,即使传统的公共卫生措施不能完全控制COVID-19的暴发,但它们在降低发病高峰和减少全球死亡方面仍将是有效的。

文章提到,中国已经实施了史上最大规模的隔离检疫,以防止疫情蔓延到世界其他地区。截至2020年1月30日,共追踪113579名密切接触者,102427人接受医学观察。

他们写道,“这是一项史无前例的巨大努力,超过了以往在抗击SARS方面所做的努力。”但毫无疑问,没有其他国家可以效仿中国目前的做法。

作者们强调,控制的短期成本将远远低于不控制的长期成本。但是,关闭机构和公共场所以及限制旅行和贸易不可能无限期地维持下去。各国必须面对这样的现实:从长远来看,个人病例控制或是不可能的,需要从控制转向缓解,以此平衡公共卫生措施的成本和收益。

这篇文章的作者为英国伦敦卫生与热带医学学院、德国海德堡大学全球卫生研究所、新加坡李光前医学院教授Annelies Wilder Smith,新加坡国立大学卫生系统Calvin J Chiew ,新加坡国立大学苏瑞福公共卫生学院Vernon J Lee博士。Smith是文章的通讯作者,其曾在2003年深入SARS前线。

两起疫情的相似和不同

2002年11月,严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)在中国出现并迅速蔓延,引起全球恐慌。截至2003年7月,全球的26个国家共发现8000多例SARS病例。17年之后的2019年12月,一种新型冠状病毒SARS-CoV-2在中国武汉出现,并导致了2019冠状病毒疾病(COVID-19)的迅速蔓延。2020年1月30日,COVID-19被宣布为国际关注的突发公共卫生事件。

作者们提到,SARS-CoV和SARS-CoV-2之间的相似性是惊人的,这种相似性不仅仅在命名上。SARS-CoV-2的全基因组与SARS-CoV的相似性为86%,这两种病毒都和从蝙蝠体内分离出的SARS样冠状病毒具有高度的同源性,这表明和SARS-CoV一样,SARS-CoV-2也起源于蝙蝠。此外,这两起疫情的源头都被认为和出售多种野生动物和家畜的交易市场有关。

甚至在疾病传播方面,这两种病毒也有着明显的相似之处。尽管有报道称两种病毒会通过粪便传播病毒,但主要的传播途径依然是呼吸道飞沫。发现于人类下呼吸道的血管紧张素转换酶2(ACE2)已被确定均为SARS-CoV和SARS-CoV-2的进入细胞受体。

目前可知的是,COVID-19和SARS的中位潜伏期约为5天。COVID-19的人际传播中位数为7.5天,基本数传染数(R0)的初始估计值为2.2;SARS的人际传播中位数为8.4天,R0范围为2.2-3.6。这两种严重疾病结局的危险因素均是老年和合并症。

此外,患者的进展有着类似的模式,即在首次症状出现后约8-20天进展为急性呼吸窘迫综合征,而胸部CT上的肺异常在首次症状出现后约10天显示最严重。

然而,作者们提到,相似之处到此为止,流行病的发展轨迹看起来有所不同。

2003年的SARS共报告了8098例,其中774人死亡,最终在8个月内于2003年7月得到控制。虽然有26个国家报告了病例,但绝大多数病例集中在中国、新加坡和加拿大多伦多。

通过监测症状、迅速隔离患者、严格控制所有接触者以及在一些地区实施一级检疫,SARS最终得到控制。也就是说,通过阻断所有人际传播,SARS得到了有效清除。

相比之下,截至2020年2月28日,在COVID-19疫情开始后的两个月内,已共计报告了超过8.2万例确诊病例,死亡人数超过2800人,其中大部分在中国。除中国外,有46个国家报告了3600多例病例。

作者们抛出问题:传统的公共卫生措施被广泛用于清除SARS,但COVID-19能被这些相同的措施控制住吗?他们认为,当下重要的是要分析当时采取了什么措施,以及哪些经验教训适用于COVID-19。

SARS期间实施了广泛的公共卫生措施

作者们提到,在缺乏疫苗和对症治疗的情况下,控制传染病的唯一公共卫生工具是隔离、检疫、社会疏远和社区封锁措施。

隔离是为了将病人与未受感染的人分开,通常在医院进行隔离,但轻度感染患者也可以在家里进行。作者们提到,要使隔离取得成功,病例检测应及早进行,即在病毒排出开始之前或至少在病毒排出高峰开始之前就进行。

对于SARS,病毒载量在发病后数天达到峰值,使其能够在传播前进行早期隔离。如果在出现症状后4天内对受感染患者进行隔离,则来自受感染患者的继发性病例数就能明显减少。对于SARS患者,重点关注发烧或呼吸道症状,以及流行病学联系(接触或旅行史)。

他们举例,SARS期间,新加坡的继发性家庭传播率较低(6.2%),这表明对患者快速检测和单独隔离的必要性。同样,在加拿大多伦多,继发性家庭传播率为10%。值得注意的是,继发性传播率与指示病例(index patient)症状出现后在家中度过的时间呈线性相关。

另外,在新加坡,与卫生保健相关的传播占所有病例的90%以上。一旦采取了全面措施,几乎所有患者在发生继发性传播之前就被迅速隔离。他们提到,新加坡的SARS疫情是由5个超级传播事件传播的,其中3个超级传播事件是由患者最初未表现出典型性SARS临床表现导致。

检疫工作则包括对感染病人在潜伏期的密切接触者的行动限制,并在检疫期间进行医学观察。成功检疫的前提是迅速和全面地追踪每一位确诊患者的接触者。隔离可以在家里进行,也可以在酒店等指定地点进行,这两种方法都曾在SARS流行期间使用过。

原则是,如果被隔离的人出现疾病,将保证他不会通过任何密切接触来传播疾病,从而有效地将疫情的R0降至小于1。

作者们举出SARS期间这方面的有力例子,比如多伦多公共卫生调查了2132例SARS疑似病例,并确定23103名接触者需要隔离,密切接触者被依法强制执行检疫;香港方面,警方进行了抽查;新加坡,每个接触者的家里都安装了摄像头。

一旦无法确定所有感染者及其接触者,下一步可能是在整个社区范围内采取控制措施。整个社区范围的控制是一种适用于整个社区、城市或地区的干预,旨在减少个人互动。这些干预措施包括鼓励个人承担识别疾病的责任、增加社区成员之间的社会距离,包括取消公共集会,最后实施社区隔离。由于涉及的人数较多,在社区范围内实施控制措施要比隔离或检疫复杂得多。

作者们提到,中国是这种大规模隔离的最好例证。2003年4月,中国通过制定国家层面的、明确、合理、广泛执行的指导方针和控制措施,全面控制了抗击SARS的所有活动。严厉的控制措施包括学校停课、公共场所关闭,以及取消五一假期。

立竿见影的效果是,R0大幅下降并持续保持。

新加坡则成为所谓的“温度计国家”:学校强制实行温度监测,公共场所入口处实行温度筛查。开设了数百个发烧诊所,并利用大众媒体鼓励人们每天多次检查发烧情况,病例检测工作得到进一步改进。

作者们提到,总的来说,担忧程度越高、对SARS了解程度越高、风险感知能力高于平均水平的市民,越有可能采取全面的预防措施来应对感染。市民对SARS的意识非常高,在有需要时他们非常愿意接受检疫(在新加坡和香港进行的一项心理行为研究中,90%的受访者表示愿意)。而所有受SARS影响的国家也都有强烈的政治意愿,采取自上而下的方式在短时间内执行所有公共卫生措施。

以医院为基础的措施包括配备隔离护理技术的隔离室、严格执行医护人员个人防护、限制来访者和医护人员的活动。当时基本没有使用负压室,或仅在可以用到时才使用了负压室。所有医院均加强了感染控制预防措施,包括为出现发烧或呼吸道症状的患者提供单独的分流设施。

在多伦多和新加坡,医护人员在接诊时被要求使用手套、防护服、眼罩和N95口罩,无论接触者是否是SARS患者。为了减少院内传播,医院禁止探访SARS病人,除非出于同情原则。接触过SARS传播设施的卫生保健工作者或访客不得进入非SARS区域。在新加坡,所有卫生保健工作者都被要求每天进行两次体温检测。出现发烧症状的医护人员必须向指定的卫生保健机构报告,并被隔离,直到排除了SARS的可能性。

值得一提的是,为了容纳大量的SARS患者(包括可能的和疑似的),北京在一周内迅速建造了拥有1000个床位的“小汤山医院”,它在2个月内收治了全国1/7的SARS患者。

2020年和2003年有什么不同?

作者们在文章中写道:17年后,我们可以吸取SARS的教训。

事实上,COVID-19从第1例发现到病毒测序以及完成诊断开发的时间要比SARS期间快得多,而且在中国报告病例后两周时间内,全球范围内就可获得诊断检测。另外,全球疫情警报和反应网络(GOARN)、流行病防范创新联盟(CEPI)、全球传染病防控研究合作组织等,这些组织能够加速疫情应对和快速启动技术平台开发疫苗和疗法。

文章提到,与2003年相比,中国现在拥有更高的医疗标准、受过更好教育的卫生保健人员以及更多的技术和科学专业知识。中国目前的应对措施透明度更大、行动更果断,在当前疫情暴发早期已经开始行动,比2003年SARS时要早得多。

那么,为什么到2020年1月30日的时候,COVID-19病例已经超过了SARS?作者们具体列出了几种可能的解释。

第一,情况不同。在多种因素下,对COVID-19的中心武汉控制起来具有挑战性。武汉是华中地区最大的城市(1100万人口),是华中地区主要的交通枢纽和工商业中心,拥有华中地区最大的火车站、最大的机场和最大的深水港。

过去10年,中国的出境旅游增加了一倍多,城市人口密度甚至可能增加了两倍。在像武汉这样的大城市里,居住、通勤和工作环境中人们的接近放大了人与人之间的传播。

庞大的人口规模是最大的挑战。医院一开始因病人太多而不堪重负,许多病人因为床位不足而没有住院,从而加剧了社区传播。更糟糕的是,就在武汉“封城”之前的几天里,由于春节邻近,超过500万人(其中许多人可能是病毒的携带者)出城,正因如此,COVID-19传播到了中国的其他省份。同时,武汉与国际机场高度互联,进一步促进了COVID-19在新加坡、日本、泰国等国家和地区的快速传播。

第二种解释是感染期不同。隔离对SARS是有效的,因为病毒排出峰值发生在患者已经有很严重的呼吸系统症状的时候,可以很容易地识别出来。相比之下,初步证据表明,COVID-19在早期阶段即已经开始传播。这就意味着, COVID-19病人在病情较严重时隔离已为时过晚。隔离和追踪接触者的有效性这时候就取决于在症状出现之前发生的传播比例。症状前传播也让温度筛查的效果打折。

第三种解释是COVID-19的传播能力可能高于SARS。R0是传染病流行病学中的一个中心概念,它代表在没有防护措施的情况下,由一个感染病例传染导致的续发病例数量。Smith及其合作者2月13日发表在Journal of Travel Medicine上的一篇文章指出,COVID-19的平均R0为3.28,中位R0为2.79,高于SARS。

当然,作者们认为,只有在疫情稳定时才能确定更准确的R0。

毫无疑问,COVID?19的速度传播,即从2019年12月初第1个病例到2020年2月底的80000例,显然比SARS在2002年3月到2003年3月之间更快, SARS甚至在这段期间没有任何形式的控制。

另一个例子是,截至2020年2月28日,尽管采取了公共卫生措施,日本钻石公主号邮轮上约3700名乘客和船员中有700多人被感染,这一高感染率表明其传染性极高。

第四种解释是临床范围不同。作者们指出,中国最初的病例定义集中在肺炎,根据这一狭窄的病例定义,报告的初始病死率(CFR)约为10%。

然而,随着疫情的发展,很明显,轻症病例在COVID?19患者中很常见。但即使有更敏感的监测系统,轻微疾病表现的病人也会被遗漏,这些病人可能会悄无声息地传播疾病,就像流感一样。

值得注意的是,即使COVID-19的病死率(可能<2%)最终远低于SARS的病死率(10%),这仍然不能让人安心。因为高传染性会导致更多的病例,因此最终的死亡人数也会比SARS多。

第五种解释是社区传播更为显著。SARS主要在医院内传播,但对于COVID-19来说,广泛的社区传播已经是显而易见的。

截至2020年2月28日,已报告的病例超过82000例。一些模型显示,中国可能已经存在数十万感染病例。因此,社区中未知接触者将多于已知接触者,这意味着许多随后会发展为感染者的接触者未被隔离并接受适当的医学观察。

因此,中国决定实施所有传统公共卫生措施中最严厉的一项:社区隔离减少社会距离、使用口罩,以及对武汉的公共交通进行封锁,包括公共汽车、火车、渡轮和机场。

作者们提到,中国已经实施了史上最大规模的隔离检疫,以防止疫情蔓延到世界其他地区。截至2020年1月30日,共追踪113579名密切接触者,102427人接受医学观察。

他们写道,“这是一项史无前例的巨大努力,超过了以往在抗击SARS方面所做的努力。”

相同的措施是否会成功?长远来看可能需要从控制转向缓解

作者们提到,上述这些巨大努力付出背后的代价是旅行和贸易,给中国经济和其他领域带来了损失。之所以作出这些牺牲,他们认为是因为对SARS的记忆点燃了大家遏制疫情可行的希望。

然而这些严格的措施是否确实会像在SARS时期一样成功?作者们认为这取决于亚临床病例(无症状或轻微症状)的传播程度,包括病毒在疾病传播过程中的峰值排出时间,以及污染物的作用和其他环境污染的传播。

这些问题的答案将决定成功与否。但作者们同样认为,在知道这些答案之前,政界和医学界需要利用现有的工具继续采取控制措施。“中国表现出的政治意愿应该受到赞扬。但毫无疑问,没有其他国家可以效仿中国目前的做法。”

目前已知的是,如果某些国家具有迅速发现病例、迅速隔离患者、全面追踪接触者和立即隔离所有接触者的政治意愿,那么即使病例输出到这些国家也不一定会导致迅速的大规模疫情暴发。

控制COVID-19应该是目前的重点。作者们强调,控制的短期成本将远远低于不控制的长期成本。但是,关闭机构和公共场所以及限制旅行和贸易不可能无限期地维持下去。各国必须面对这样的现实:从长远来看,个人病例控制或是不可能的,需要从控制转向缓解,以此平衡公共卫生措施的成本和收益。

作者们最后表示,即使因为病毒本身的特性,我们的公共卫生措施不能完全控制COVID?19的传播,但它们仍将有效地推迟广泛的社区传播发病,从而降低发病峰值及其对公共服务的影响。

此外,通过扩大卫生系统规模和提高反应决策,可以使暴发规模最小化或抑制其高峰,减少全球死亡,当然也可以在获得有效疫苗之前减缓全球传播。


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